Maîtriser les points essentiels concernant les mutuelles complémentaires santé

Tout ce qu'il faut savoir sur la mutuelle santé

L’article traite les points essentiels à considérer dans un contrat de mutuelle de santé, c’est-à-dire le taux de couverture, les forfaits, les garanties et les différentes options proposées par les assureurs.

La mutuelle santé ou assurance complémentaire santé est une sorte d'assurance santé-maladie fonctionnant sur le mode de cotisation des membres. Une cotisation annuelle est versée pour bénéficier, selon les termes du contrat, de la prise en charge des frais qui ne sont pas pris en compte par la sécurité sociale. En acceptant de souscrire à une mutuelle complémentaire santé, chacun devrait ainsi bénéficier au final d'un remboursement ou d'un recouvrement de la totalité des frais médicaux. La mutuelle complémentaire santé est en principe à but non lucratif, il ne s'agit donc pas pour elle de se faire un intérêt sur les cotisations versées. Elle sert, grâce aux cotisations de ses membres, à couvrir les frais sanitaires qui ne soient pas supportés par la couverture médicale obligatoire. Le support peut être total ou partiel selon le type de souscription contracté et le montant de la cotisation. Un autre but est le développement de chaque individu du point de vue santé. Les concernés sont les salariés, les étudiants, les fonctionnaires, les retraités et même ceux qui ne travaillent pas. Bref, elle doit intéresser et convenir tout le monde.

On souscrit généralement à une mutuelle santé parce que l'assurance maladie du régime obligatoire n'est pas satisfaisante du point de vue remboursement. La souscription se fait selon un contrat dont le terme varie en fonction du type. Il existe un délai de carence de deux ans en moyenne avant l'entrée en vigueur des garanties de prévoyance. L'assuré est le seul ayant-droit à la résiliation du contrat ou d'y apporter une modification en cours de temps, sauf s'il y a matière à sanction, dans lequel cas la société d'assurance peut mettre fin au contrat ou le modifier. Des mises à jour sont effectuées régulièrement pour ajuster certains paramètres comme les garanties et les cotisations, ou de certains facteurs susceptibles de changement régulier tels que l'âge. La mutuelle profite surtout à ceux qui dépenseraient beaucoup pour leur santé, pour ceux qui rencontrent fréquemment des problèmes sanitaires.

La couverture

La mutuelle couvre ce que l'Assurance maladie du régime obligatoire n'arrive pas à prendre en charge, étant donné que cette dernière ne considère qu'une partie seulement pour l'affilié, d'où l'appellation de complémentaire santé. A titre d'exemple, si la sécurité sociale d'une personne couvre ses frais médicaux à 60 %, la mutuelle complète les 40% restants. Elle couvre généralement les frais médicaux consécutifs à la maladie, les soins à la suite d’accident, la maternité. Pour entrer dans les détails, la mutuelle peut prendre en charge, selon le type de souscription que l'affilié a contracté, les frais de consultation du médecin, que celui-ci soit un généraliste ou un médecin spécialiste, le coût du traitement incluant celui des médicaments et les produits pharmaceutiques, les investigations de diagnostic, telles que les analyses en laboratoire, l'électrocardiographie, les radiologies, les imageries en vue de fixer le diagnostic, les frais d'intervention chirurgicale, les frais d'hospitalisation, que ce soit en chirurgie, en service de médecine, qu'en maternité avec les forfaits journaliers d'hospitalisation, les actes de rééducation et les frais de confection et de pose de prothèse, les interventions en neuropsychiatrie, les lunettes, ainsi que les lentilles, la stomatologie telle que les soins dentaires et les prothèses.

Les garanties

Elles dépendent du contrat entre la mutuelle et l'affilié et concerne soit juste la couverture du ticket modérateur, c'est-à-dire la somme qui n'est pas couverte par le régime obligatoire par rapport au tarif de convention, pour le niveau le plus bas de l'échelle de prise en charge, soit, au meilleur cas, à l'échelle la plus haute, un remboursement du triple de la valeur du tarif de convention... La souscription à la garantie relative aux frais médicaux, des soins en cas d'accident et à la maternité est assurée à vie, tant que l'affilié continue à cotiser régulièrement.

Les différentes options de formules

Certaines souscriptions sont spécifiques et plusieurs formules sont adoptées selon les besoins et le budget de l'affilié. Parmi ces spécificités, on retrouve les vaccins, les forfaits  naissance, les primes de maternité, les sevrages tabagiques, les forfaits des cures thermales et les forfaits obsèques. Un cas particulier est la présence d'invalidité ou d'incapacité, qui fait partie des garanties de prévoyance. Certaines mutuelles offrent des propositions plus qu'intéressantes comme l'exonération des cotisations, essentiellement en cas de chômage après la souscription au contrat, ou d'accident invalidant ou entraînant une limitation ou un arrêt de travail pendant un temps plus ou moins prolongé. Dans cette proposition, la mutuelle elle-même prend en charge les cotisations de la victime pendant un an. L'affilié peut être une personne, c'est-à-dire un seul individu, sinon une association de personnes dans le cadre professionnel ou autre, soit un collectif au sein d'une entreprise ou d'une société. Dans ce dernier cas, c'est l'employeur qui fait le contrat. Ensuite, la souscription concerne soit l'individu lui-même et uniquement, soit lui et les membres de sa famille.

Quelques conseils à retenir

L'assuré doit bien définir les besoins, ceux qui lui correspondent réellement et éventuellement à sa famille, sans profiter des dépassements d'honoraires par exemple. Il faut aussi définir clairement les termes du contrat, et voir s'ils conviennent aux besoins, voir s'il existe ou non une limite de la prise en charge à un certain montant pour le type d'assurance qu'on choisit. L'essentiel est que pour les garanties stipulées dans le type de contrat, la couverture soit assurée en totalité, sans restriction. L'important n'est pas de faire une souscription à une formule qui rembourse 300 % des frais, ce qu'il faut c'est d'être couvert pour exactement ce dont on a besoin. La formule de souscription dépend de la décision du futur assuré. Les cas sont à considérer un à un et non de façon standard. Les assureurs qui utilisent les formulaires de questionnaires pour trancher sur leur décision ou pour déterminer la formule de souscription, ne sont pas sérieux, on devrait s'en méfier. On doit s'informer sur le délai de carence, s'il existe. Le délai de carence est le temps pendant lequel l'assuré n'est pas du tout couvert pour certains frais. L'assuré doit savoir bien négocier ce délai pour qu'il soit le plus court possible.



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