Le tiers payant, un service accordé au titulaire d'un numéro de sécurité sociale et d'une carte spécifique

Comment ça fonctionne ?

Le tiers payant est un service proposé par certaines mutuelles santés ou autres complémentaires santé. Il permet au patient de ne pas avoir à régler lui-même l’avance des frais de santé qui lui incombent dans certains cas de soins ou de consultation. Plus d'informations dans cet article.

Les frais médicaux constituent de grandes dépenses et malgré la prise en charge d'une partie des frais par la sécurité sociale, il n'est pas toujours facile d'avancer le reste. Heureusement, de nos jours, d'autres organismes sociaux proposent également le tiers payant. En option proposée par certains complémentaires santé, ce système permet à un patient de ne pas avoir à régler l’avance de ses frais médicaux, ceux-ci étant pris en charge par la sécurité sociale et la complémentaire santé. Toutefois, il faut remplir certaines conditions pour pouvoir bénéficier du tiers payant.

Le tiers payant s’applique selon une certaine procédure et des règles prédéfinies. Et bien évidemment, il faut être assuré pour en bénéficier. Ainsi, le tiers payant ne s'applique que pour certains types de dépenses médicales et pour les personnes dans de cas spécifiques. Dans la pratique, tout a été pourtant simplifié mais pour pouvoir pleinement en profiter, il faut en respecter les règles.

Qu’est-ce que c’est ?

Lorsqu’une personne justifiant d’un numéro de sécurité sociale effectue des dépenses de santé, la sécurité sociale prend en charge une grande partie de ces frais, environ 70 % pour les consultations, 60 % pour les analyses en laboratoire... et normalement le reste devrait préalablement être payé par le patient avant de lui être remboursé, plus tard, par sa mutuelle santé. Mais avec le service du tiers payant, le patient au lieu de régler de ses propres moyens l’avance des frais, règle plutôt par ce qu’on appelle le « ticket-modérateur ». Et finalement, c’est la complémentaire santé qui règle directement le reste de frais auprès du praticien ou de l'établissement hospitalier... Ce service est très pratique du fait que le montant à régler, relativement à des soins ou à des analyses, est souvent considérable et pas si facile à payer malgré la part de prise en charge de la sécurité sociale. En effet, la plupart des personnes ont souvent du mal à trouver la somme à avancer en attendant le remboursement par sa mutuelle. Notons que la prise en charge par la sécurité sociale fait également partie du mécanisme « tiers payant » et la partie ainsi réglée est appelée « part obligatoire ». Par ailleurs, la partie prise en charge par la complémentaire santé est appelée « part complémentaire ».

Qui peut en bénéficier ?

En général, toute personne affiliée à un organisme de sécurité sociale et/ou à une complémentaire santé bénéficie du tiers payant. Par ailleurs, ce sont des personnes victimes d’un accident de travail ou de maladie professionnelle, ou une personne hospitalisée ou bien un bénéficiaire de la CMU ( Couverture médicale Universelle) ou AME (Aide Médicale d’Etat) ou d’autres cas ouvrant droit au tiers payant. Ainsi, ce sont des personnes titulaires de Carte Vitale ou une autre carte de tiers payant et d’une attestation de tiers payant. Bien évidemment, ce sont des personnes titulaires d’un numéro de sécurité sociale propre.

Quand est-ce qu’on bénéficie du tiers payant ?

La plupart des complémentaires santé ont leur propre liste préétablie des cas pour lesquels le patient peut bénéficier du tiers payant, mais leurs contenus sont à peu près les mêmes. En générale, le tiers payant peut être appliqué pour régler les consultations (que ce soit à l’hôpital ou dans un centre de santé...) et les dépenses liées à un acte de dépistage organisé (dépistage du SIDA...). Il s’applique également pour les frais de transport, les gros appareillages et les frais d’hospitalisation ainsi que les honoraires liées à des actes chirurgicaux importants ou dépassant 91 €. Par ailleurs, le tiers payant prend également effet pour les dépenses en pharmacie, les soins externes (dans certains cas), les dépenses chez le dentiste ou l’opticien. Le dentiste en question ou le praticien doit en outre être sous convention avec votre organisme de complémentaire santé (ou votre mutuelle). Sinon, il peut, à son gré, choisir ou non de procéder au tiers payant. Notez que le pharmacien peut vous refuser l’application du tiers payant si vous refusez des médicaments génériques à la place de ceux de marque, les médicaments génériques étant moins chers mais aussi efficaces et sûrs que ceux de marque.

Le tiers payant dans la pratique

Généralement, il vous est délivré à chaque début d’année une attestation de tiers payant. Lorsque vous bénéficiez des soins ou des consultations cités ci-dessus, au moment du paiement, vous n’aurez qu’à montrer votre carte vitale et votre attestation de tiers payant à votre établissement hospitalier ou praticien. Celui-ci vous dira alors s’il est ou non sous convention avec votre complémentaire santé. Si ce n’est pas le cas, il n’aura qu’à cocher sur la feuille de soins la case « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire », les 70% étant pris en charge par la sécurité sociale et le reste à vos frais. Dans le cas contraire, il cochera les cases « l’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n’a pas payé la part complémentaire » et vous lui réglez le « ticket modérateur » et signez une facture subrogative pour la partie non réglée.


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