Présentation et fonctionnement de la mutuelle santé

La mutuelle santé

Une mutuelle santé est un dispositif d’assurance maladie mis en place par les sociétés mutualistes, à savoir les organismes privés à but non lucratif, qui offrent à leurs membres un système de protection sociale complémentaire. Une mutuelle santé permet un remboursement plus complet des frais médicaux.

Lorsque le régime obligatoire de sécurité sociale s’avère inapte à prendre en charge certaines dépenses de santé, on fait appel à la mutuelle santé. Il s’agit d’un dispositif de remboursement des dépenses de santé non prises en charge par la protection sociale obligatoire. C’est un dispositif complémentaire qui ne remplace pas la Sécurité Sociale de base. La mutuelle santé s’adresse à toutes les catégories de personnes : les salariés, les membres des professions libérales, les retraités et même les étudiants. C’est sur la base d’un contrat dit « Responsable » que l’assuré contracte avec la société mutualiste. L’assuré auprès d’une assurance « mutuelle santé » doit verser des cotisations régulièrement. Cette participation financière permet à l’organisme mutualiste de couvrir le « ticket modérateur », c'est-à-dire la part qui excède le tarif de responsabilité que la Sécurité Sociale s’est engagée à payer, la mutuelle santé ne couvre donc que la part non remboursée par le régime obligatoire.

Il existe plusieurs formules de mutuelles avec des garanties différentes. Il n’y a pas de garantie « complémentaire santé » idéale mais il faudrait choisir sa mutuelle santé en fonction de ses besoins. Parmi la pléiade de sociétés mutualistes françaises, on peut citer MAS, Myriade et France Mutuelle. Celles-ci mettent à disposition des nouveaux adhérents un système de devis qui leur permet de savoir quelle formule « complémentaire santé » est la mieux adaptée.

Mode d’adhésion dans une mutuelle santé et principes de fonctionnement

Pour pouvoir adhérer à une mutuelle santé, certaines conditions sont exigées : tout d’abord, il faut déjà être adhérent au régime obligatoire de sécurité sociale cette première condition est justifiée par le fait que la mutuelle santé n’est qu’une assurance complémentaire et ne saurait se substituer en totalité à la protection sociale obligatoire. En outre, certaines sociétés mutualistes exigent de l’assuré qu’il résilie d’abord son contrat d’assurance en cours, s’il y en a. L’assuré doit obtenir de son ancien assureur un certificat de radiation qu’il doit ensuite faire parvenir auprès de la société mutualiste. La deuxième étape consiste à compléter un dossier d’adhésion et à choisir les modalités de remboursement, généralement il se fait soit par chèques, soit par virements. Une fois le dossier complété et enregistré, le nouvel assuré reçoit un accusé de réception du dossier. Il bénéficie en outre d’une carte mutualiste. Parmi les conditions d’adhésion à une mutuelle, il faut être âgé de moins de 65 ans, ne pas bénéficier de la Couverture Maladie Universelle, ne pas bénéficier d’une prise en charge intégrale par la Sécurité Sociale. Le système de garanties complémentaires prendra effet dès le lendemain de la signature du contrat d'adhésion.

Ce qu’il faut savoir sur la mutuelle santé

La mutuelle santé couvre les frais médicaux et chirurgicaux dans les limites du « ticket modérateur ». Il s’agit de la part non assurée par la Sécurité Sociale.
La cotisation auprès d’une mutuelle santé se fait en principe annuellement. A l’expiration du contrat de mutuelle santé, il n’est pas toujours nécessaire de renouveler l’adhésion car cela se fait par accord tacite et sans formalités particulières. Il existe plusieurs modes de résiliation d’un contrat de mutuelle santé dont la résiliation à l’échéance, la résiliation pour sinistre, celle pour changement de situation.

 


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